Bypass
Gástrico: Passo a Passo
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O tratamento da Obesidade é sempre Clinico e baseado em Reeducação
Global ou seja nutricional, física e psicológica.
É necessário comer as coisas certas nas quantidades certas
respeitando intervalos de 3horas entre refeições. É claro que o
paladar de cada paciente deve ser levado em conta.
Não adianta mudar hábitos por apenas 2 meses porque ao retornar aos
hábitos antigos haverá o reganho do peso perdido . Também não
adianta tomar remédios.
Qualquer iniciativa que tenha começo, meio e fim será fadada ao
reganho de peso.
A mudança de hábitos precisa ser mantida para sempre.
2
O tratamento clínico tem bom resultado em pacientes com obesidade
não muito intensa. Em pacientes muito obesos, ou seja, com IMC >
40 Kg/m2 (vide o
Calculo do IMC), o tratamento clinico não costuma ser
eficaz.
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O único tratamento atual da Obesidade Mórbida (IMC > 40 Kg/m2) é
a cirurgia conforme o Consenso Mundial organizado pelo NIH
(National Institute of Health) nos EUA em 1991.
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A Cirurgia Bariatrica só é indicada em pacientes com IMC >35 e
<40 se houver 2 comorbidades (Doenças decorrentes da Obesidade:
Hipertensão Arterial, Diabetes tipo 2, doenças cardiovasculares,
colesterol alto, artroses graves, etc.).
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Só indicamos cirurgia após comprovação do Insucesso do Tratamento
Clinico.
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A maioria das crianças e adolescentes devem ser tratadas
clinicamente.
7
O paciente precisa aprender tudo sobre a cirurgia antes de pensar
em ser operado
A decisão de ser operado tem que ser técnica. Não pode ser
passional.
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É muito importante a presença da família na Clinica desde antes da
cirurgia.
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Mensalmente desde 2001 a Clinica Franco e Rizzi promove uma reunião
entre pacientes (operados ou não) e toda a Equipe Multidisciplinar
para troca geral de informações. Pacientes em préoperatório
aproveitam para descobrirem como sua vida será após a cirurgia. É
como se fosse um test drive virtual.
Os pacientes já operados aproveitam essa Reunião de outra forma
pois trata-se de um lembrete da existência da Obesidade e isso
ajuda a evitar a reengorda.
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O Bypass é uma cirurgia diferente de uma apendicite porque o "mal
não sai do corpo&". Operamos um estomago normal, ou seja, a
origem da obesidade continua no corpo. Então fica claro que a
guerra contra a obesidade continua por toda a vida, mesmo depois de
operar. Essa guerra é travada em vários campos: cirúrgico,
nutricional e psicológico.
Não existe um personagem único que seja o "Messias Salvador da
Pátria". A única solução é que seja feita uma Sociedade entre o
paciente + sua família + cirurgião + nutricionista + psicóloga +
fisioterapeuta + outros profissionais conforme o caso. Cada um terá
seu papel nessa Sociedade.
Os trabalhos dessa Sociedade começam antes da cirurgia para educar
o paciente e sua família a respeito das suas obrigações no
préoperatório e no pós-operatório.
O paciente e familiares precisam de tempo para esse preparo. O
paciente só deve ser operado quando ele estiver bem preparado em
todos os aspectos: clinico, nutricional, psicológico, educacional,
etc.
A cirurgia precisa ser indicada no "momento perfeito" com o
paciente muito bem preparado. As vezes vale a pena retardar a
cirurgia para uma outra ocasião melhor para o paciente. Essa
cirurgia deve ser feita uma única vez e deve ter o resultado
perfeito.
Por esse motivo é impossível conhecer o cirurgião hoje e operar em
5 dias.
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A psicóloga precisa ter certeza que o paciente entendeu o que será
feito no seu corpo.
O paciente precisa estar numa fase equilibrada e estável, pois é
impossível passar pelas mudanças do pós-operatório em situação
psicologicamente ruim.
A psicóloga precisa sentir que a decisão de ser operado não é uma
decisão emotiva durante crise maníaca. É importante ser uma decisão
técnica, tranqüila e amadurecida tomada por quem conhece o assunto
"Cirurgia da Obesidade".
Alguns pacientes fantasiam sobre resultados da cirurgia. Tem
certeza que emagrecendo irão salvar um casamento ruim serão
promovidos e terão um grande ganho salarial, etc. É claro que esse
tipo de expectativa não costuma ser correspondida e surgirá uma
grande decepção. Cabe ao psicólogo “calibrar
expectativas”, ou seja, por os pés do paciente no chão antes
da cirurgia.
Antes de operar talvez a grande fonte de prazer do obeso fosse
comer. Depois da cirurgia ele provavelmente não terá mais tanto
prazer na comida e dessa forma precisará encontrar outra "Fonte de
Prazer". Enquanto não fizer a troca de "Fonte de Prazer" poderá
sentir um certo vazio no campo do prazer. Essa transição tem que
ser trabalhada e preparada desde antes da cirurgia.
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A nutricionista avalia a origem da obesidade nesse paciente em
particular. Avalia as porcentagens de massa gorda, massa protéica e
água (atravez da Bioimpedanciometria). Avalia a taxa metabólica
basal do paciente (atravez da Calorimetria) .Esse exame quantifica
o gasto energético em repouso. Esse dado é importante no
acompanhamento do emagrecimento.
Avalia as dosagens de elementos no sangue como hemácias, albumina,
vitamina B12, Ferro, Cálcio, Zinco, etc e em caso de deficiências
promove suas devidas correções para que o paciente seja operado nas
melhores condições possíveis.
Ela também explicará desde antes de operar como será sua vida
alimentar após a cirurgia e como agir para evitar
complicações.
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A fisioterapeuta avalia as condições respiratórias para melhorar a
ventilação prevenindo complicações relacionadas ao pulmão
(pneumonias e atelectasias). Ensinará o paciente a usar um aparelho
chamado Respiron onde o paciente aprenderá a melhorar sua
inspiração.
Também avaliará a musculatura das pernas para programar atividades
que previnam trombose venosa das pernas e embolia pulmonar.
Programará as atividades físicas aeróbicas que serão necessárias
nos sete meses após a cirurgia para promover a queima de
gorduras.
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O cirurgião faz uma modificação no tubo digestivo do paciente mas
quem vai pilotá-la é o paciente . Por isso o paciente precisa ser
treinado para retirar o maximo proveito desse instrumento. Comparo
a dar um carro possante nas mãos de um mal piloto o resultado será
ruim.
Acredito que a grande responsabilidade pelo sucesso dessa
"Sociedade" repouse nas mãos do paciente. Cabe a ele obedecer as
instruções da Equipe Multidisciplinar e principalmente retornar a
todas as consultas solicitadas.
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Quando a Equipe e o paciente acharem que está na hora de operar o
paciente será submetido a vários exames pré-operatórios
obrigatórios (Endoscopia, Ultra-som, Laboratório, Avaliação
Cardiológica).
As vezes são pedidas avaliações com pneumologista e com
especialistas em apnéia do sono.
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Preparamos o paciente da melhor maneira possível. As vezes a
Obesidade causa doenças tão graves que não conseguimos equilibrar
todos os parâmetros clinico e operamos mesmo com a pressão alta e
com a glicemia elevada, mas tentamos o melhor possível.
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O paciente lerá e assinará um Consentimento Informado que será fornecido na Clinica.
Esse documento ensina e discute vários aspectos da cirurgia e de
suas decorrências.
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Emagrecer o quanto possível nos 20 dias antes de operar, por dois
motivos.
O primeiro é que essa perda de peso melhora bastante as condições
de coração e pulmão. Alem disso causa diminuição rápida do tamanho
do fígado e isso ajuda muito a cirurgia videolaparoscópica. Alguns
fígados são tão grandes e pesados que impossibilitam a cirurgia
videolaparoscópica obrigando o cirurgião a realizar a cirurgia
convencional (com corte de 20 cm aproximadamente).
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Evitar fumar, uso de AAS infantil e anticoncepcional antes da
cirurgia. O numero de dias sem medicação depende de cada caso.
Esclarecer com o seu cardiologista.
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Não podemos operar grávidas. Se existe a possibilidade avisar-nos
para solicitarmos exame sanguíneo BHCG no dia da cirurgia.
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Na véspera da cirurgia o paciente alimenta-se de dieta liquida e
coada até 10 horas antes da hora da cirurgia. Por 10 horas antes da
cirurgia o paciente precisa manter jejum absoluto (inclusive de
água).
Interna no Hospital 2 horas antes do horário previsto da cirurgia
trazendo todos os exames e avaliações de cardiologista,
pneumologista, endocrinologistas e outros médicos envolvidos.
Também deve trazer as meias elásticas, o Respiron e o corante
alimentício azul
Nosso anestesista visita o paciente no quarto e prescreve a
medicação pré-anestésica que causará certa sonolência. O paciente
será transportado ao Centro Cirúrgico.
Pedimos que sempre haja um acompanhante no quarto durante toda a
internação.
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Na sala de cirurgia começam os preparativos para a cirurgia
(punções , cateteres e sondas , instalação da aparelhagem de
videolaparoscopia, etc.).
Desde a saída do quarto até o inicio real da cirurgia costuma levar
1,5 hora a 2 horas.
A cirurgia em si costuma durar 2,5 horas a 3 horas . Quando a
cirurgia terminar eu telefono para os acompanhantes no quarto do
paciente relatando a cirurgia.
O paciente acorda na sala de cirurgia e é levado a outra sala
chamada Sala de Recuperação Pós Anestésica (RPA) onde permanece em
observação por outras 2,5 a 3 horas.
Após esse intervalo o paciente é geralmente encaminhado ao quarto.
Perceba que o intervalo entre a saída e o retorno ao quarto costuma
ser de 8 horas.
Excepcionalmente o paciente pode passar esse primeiro dia na UTI em
casos de pressão alta, diabetes descontrolada ou em casos bronquite
severa.
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O paciente chega no quarto por volta das 16hs sonolento com um soro
gotejando numa veia no braço e com uma sonda vesical
(urinaria).
Ele permanecerá em jejum absoluto nesse e no próximo dia.
Quando o acompanhante perceber que ele bem está acordado e disposto
a sair da cama, ele deve avisar a enfermeira do andar a qual já
está orientada para retirar a sonda vesical quando o paciente
estiver bem acordado.
Uma vez sem a sonda vesical a enfermeira e o acompanhante ajudam o
paciente a sentar na cama. Após 30 minutos sentado na cama
sentindo-se bem, o acompanhante e a enfermeira ajudam o paciente a
levantar-se e dar seus primeiros passos no quarto e adquirindo
confiança caminhar lentamente no corredor do hospital.
Desse momento em diante é importante não ficar deitado na cama.
Procurar caminhar e sentar na poltrona do quarto. Alguns pacientes
preferem dormir sentados na poltrona. A posição deitada na cama
provoca dor nas costas e não permite boa respiração. Em caso de
náuseas procurar cuspir a saliva numa toalha de rosto que deve
permanecer sempre próximo do paciente.
Toda noite o paciente receberá uma injeção subcutânea de
anticoagulante para prevenir embolia de pulmão (Essa medicação será
mantida por prazo mínimo de 7 dias ,conforme as condições de risco
de embolia pulmonar).
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O segundo dia de internação é repetição do primeiro: jejum + cuspir
saliva + caminhar bastante e sentar na poltrona. Evitar deitar na
cama.
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Na manhã do terceiro dia de internação eu prepararei uma dose de 20
ml de liquido azul utilizando o corante alimentício azul que o
paciente trouxe de casa. O paciente beberá lentamente esses 20 ml e
deve olhar para o dreno. Esse é o "Teste do azul".
Geralmente não ocorre saída de liquido azul pelo dreno e
caracterizamos Teste Negativo e inicia-se a alimentação via oral
nesse momento com 20 ml de liquidos com a densidade da agua como
chá, água de côco e Gatorade, sendo que deve-se manter um intervalo
de 10 minutos em jejum entre 2 tomadas de liquido.
O Teste do azul deve ser repetido 3 vezes por dia por 7 dias (ao
acordar, as 14 horas e antes de deitar). Na grande maioria das
vezes não ocorre saída do azul pelo dreno.
Obs - Se houver saída de liquido azul pelo dreno significa que um
grampo afrouxou causando uma fistula. A conduta nesse caso é a
passagem de uma sonda nasoenteral e o paciente alimenta-se por ela
por 1 mês permanecendo em jejum via oral nesse mês. Geralmente as
fistulas cicatrizam com essa conduta e os pacientes podem levar sua
vida normalmente mesmo enquanto usam a sonda, podendo trabalhar,
dirigir, etc.
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Se o terceiro dia foi bom, ou seja, aceitou os líquidos, testes de
azul negativos, caminhou bastante e não teve tontura, dor ou
vômitos o paciente terá alta hospitalar na manhã do quarto
dia.
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A rotina em casa é a mesma do dia anterior tomando 20 ml de
líquidos com calma, esperar 10 minutos antes da próxima dose,
caminhar inclusive na rua (acompanhado), subir escadas e deitar o
mínimo possível.
Fazer os 3 testes de azul por dia .Se houver vazamento de azul
avisar-me imediatamente pelo telefone celular. Nesse caso
marcaremos um encontro imediatamente no Hospital para passagem da
sonda nasoenteral
Usar as meias elásticas o tempo todo (exceto para tomar
banho).
Procurar alguém que saiba aplicar a injeção de anticoagulante
subcutanea (sempre as 19 hs). Todo dia cedo tomar um Nexium 40 mg
amassado por 30 dias
Utilizar os medicamentos Luftal gotas para gases e Anador gotas
para dor.
Lembrar que todos os medicamentos por 3 meses devem ser
administrados na forma liquida ou triturada a pó.
A grande perda de peso dos primeiros meses causa impacto gigantesco
nas doenças como hipertensão arterial, diabetes 2, etc. As doses de
medicamentos tomadas para essas doenças no pré-operatório devem ser
reajustadas para essa nova condição por isso é necessário procurar
o seu médico clinico desde o primeiro mês após a cirurgia
bariatrica.
Nesse período o paciente pode sentir fraqueza e tonturas porque a
ingesta calórica é muito pobre. Por esse motivo não devemos
deixá-lo sozinho e nem permitir que dirija veículos.
No oitavo dia após a cirurgia retornar ao consultório onde o dreno
será retirado.
Continuar fazendo os testes com azul por mais dois dias após a
retirada do dreno.
Após a retirada do dreno o paciente pode fazer o que quiser do
ponto de vista físico. Assim que o buraco do dreno cicatrizar (2 ou
3 dias) pode inclusive nadar.
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Até o trigésimo dia (1 mês) existe o risco de abrir um grampo e
causar a fistula. Por esse motivo é muito importante que a dieta
continue sendo liquida rala e coada conforme as orientações da
nutricionista.
Quando a cirurgia completar 30 dias não existe mais risco de
fistula e o paciente começa a ingerir comida normal (conforme
orientações da nutricionista).
As dicas são comer 3 refeições pequenas por dia (ao redor de 250 g
cada prato) e lembrar de comer devagar mastigando bem os
alimentos.
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Durante os primeiros meses alguns poucos pacientes podem ter surtos
ocasionais de diarréia oleosas esverdeadas com odor forte. É
transitório.
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O paciente precisa comer carne vermelha por toda a vida, pois é uma
excelente fonte de proteínas, vitaminas e de ferro. Quem come carne
vermelha evita a anemia.
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É proibido comer bagaços (casca de uva - bagaço de laranja, etc.)
pois entopem o estomago e o intestino.
É proibido comer doces porque engordam.
É proibido tomar antiinflamatórios (em qualquer apresentação)
porque provocam ulcera no estomago operado.
Essas proibições são para toda a vida.
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Nos primeiros 7 meses após a cirurgia ocorre a "Queima de gorduras"
se o paciente tiver muita atividade física aeróbica. Sugerimos
caminhar ou nadar de preferência 3 horas por dia para otimizar ao
maximo a queima de gorduras.
Deve-se evitar nessa fase esportes de impacto que possam causar
fraturas ou entorses, pois a imobilização seria muito prejudicial
ao projeto.
O peso obtido no final do sétimo mês costuma ser o melhor resultado
obtido e após esse período não costuma haver emagrecimento. Por
esse motivo acreditamos que o paciente precise priorizar a
atividade física nesses 7 meses mesmo em detrimento de outras
atividades. O paciente deve escolher a data da cirurgia
considerando que tenha tempo para realizar essa atividade aeróbica
diária por 7 meses após a cirurgia.
Nesse período é terminantemente proibida a ingestão de doces pois
atrapalha muito a queima de gorduras.
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Devido ao rápido emagrecimento do primeiro ano existe uma tendência
a anemia. por esse motivo devemos evitar menstruações de volume
médio a grande. Nesses casos sugerimos que a paciente procure seu
ginecologista para suspender a menstruação por período de 1
ano.
Alias as mulheres que menstruavam muito antes de operar já devem
ter sua menstruação suspensa antes de operar e assim manterem-se
por 1 ano. O único comentário é que devemos utilizar hormônios que
"não retenham liquido corporal".
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O rápido emagrecimento do primeiro ano causa em algumas mulheres
uma certa fraqueza (talvez naquelas que menstruam}. As mulheres não
devem engravidar nesse primeiro ano após a cirurgia, pois essa
gravidez causará grande cansaço materno e talvez o feto sofra
desnutrição com possível prejuízo a sua formação.
Vários trabalhos comprovam um aumento na fertilidade feminina após
o emagrecimento e o risco de gravidez é alto. Por isso é importante
que haja um acompanhamento rigoroso do seu ginecologista no sentido
de evitar gravidez por 1 ano após a cirurgia.
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Os cabelos costumam cair no primeiro ano após a cirurgia. A
nutricionista pode ajudar suplementando minerais.
Após o primeiro ano ocorre estabilização do quadro.
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A comunicação entre o pouch e o intestino é calibrada em 1,2 cm
para causar saciedade porem sem causar vômitos.
Eventualmente (raro) o paciente pode comer algo grande, fibroso e
mal mastigado e ocorrer o entalamento do alimento na passagem do
pouch ao intestino com conseqüente mal estar.
Nesses casos o paciente costuma vomitar resolvendo o
problema.
Se o vomito não resolver a conduta será a retirada do alimento por
Endoscopia Digestiva. Se esse fenômeno tornar-se freqüente fazemos
a dilatação da passagem também por Endoscopia Digestiva.
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Cansaço é uma queixa importante. Pode ser por anemia ou por
desnutrição ou por depressão psicológica. Nesses casos o paciente
deve procurar a Equipe Multidisciplinar para diagnóstico preciso e
tratamento específico.
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As pacientes do sexo feminino freqüentemente se queixam de pele e
mamas caídas logo no primeiro ano após o Bypass e querem fazer a
cirurgia plástica.
Nossa sugestão é que esperem toda a pele soltar o maximo possível,
pois se a pele continuar soltando após a plástica ocorrerá um
resultado estético muito ruim. Aconselhamos aguardar ao redor de
1,5 ano para programar a plástica.
Outro critério é esperar a estabilização do peso e da
bioimpedanciometria por 6 meses.
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O Bypass Gástrico modifica a anatomia do tubo digestivo com
vantagens nítidas para o Obeso Mórbido.
O paciente portador dessa cirurgia precisa passar por "revisões
periódicas" com o cirurgião como se fosse um carro. No primeiro ano
recomendamos consultas mensais com o cirurgião. A partir do segundo
ano a freqüência passa a ser anual para sempre. Nessas consultas
avaliamos:
- Passagem do alimento do pouch para o intestino . Se estreita
causa vômitos e precisamos fazer a Dilatação Endoscópica.
- Presença de Refluxo gastroesofageano ou úlcera gastrojejunal .
Se presente precisamos medicar.
- Presença de Cálculos na Vesícula Biliar .
Todo emagrecimento rápido (cirúrgico ou não) tem 20% de
probabilidade de causar essa doença . Os cálculos podem causar a
Pancreatite Aguda que pode ser grave. Por esse motivo assim que
descobrimos que alguém tem cálculos na vesícula biliar nós
indicamos a cirurgia de retirada da vesícula ( Colecistectomia com
Colangiografia de preferência Videolaparoscópica ).
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Todo paciente submetido a Bypass tem a tendência a desequilíbrios
nutricionais. Sugerimos retornos freqüentes para evitar tais
complicações.
No décimo quinto dia após a cirurgia ocorre a primeira consulta
onde avalia-se a condição alimentar do paciente e nova
Bioimpedanciometria é realizada no intuito de avaliar perda de
massa muscular que se intensa será corrigida com suplementação
protéica.
No trigésimo dia nova consulta é realizada para orientar a
transição da dieta liquida para a sólida .Essa evolução é lenta e
gradativa . Reforça-se a importância da mastigação.
Retornos mensais com a nutricionista são obrigatórios no primeiro
ano após a cirurgia bariatrica onde serão avaliados:
- Perda de peso e estudo dessa perda com Bioimpedanciometria para
avaliar a percentagem de massa muscular , gordura e água perdida .
A perda está adequada ?
- Averiguação da aceitação : Comendo carne ? vegetais ? frutas ?
leite e derivados ?
- Presença de vômitos ou alteração de ritmo intestinal.
- Avaliação menstrual.
- Estado de cabelos e unhas.
- Avaliação laboratorial para diagnóstico precoce de
desequilíbrios nutricionais.
- Suplementação de vitaminas, proteínas , minerais.
Calorimetria é realizada a cada 3 meses no primeiro ano após a
cirurgia .
Após o primeiro ano os retorno são semestrais para toda a
vida.
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Toda e qualquer alteração física ou psicológica para sempre após o
Bypass deve ser reportada ao cirurgião ou a nutricionista da
Equipe.
A especialidade “Cirurgia Bariatrica” é muito
especifica e só quem a exerce é capaz de compreender sintomas nessa
especialidade. Por exemplo, câimbras em um paciente não operado
pode ser falta de potássio, mas em um paciente submetido a Bypass
pode ser falta de Vitamina B12.
Por isso é importante essa proximidade do paciente com a Equipe
para toda a vida.
Tenham sempre a mão o número do telefone celular do cirurgião e da
nutricionista da Equipe e usem-no a vontade.
